Número / Código de solicitud  
296-2012  
* No olvide rellenar todos los campos
  1.- Datos del Organizador
Club / Entidad 
Localidad  Seleccione primero su Club/Entidad Provincia  Seleccione primero su Club/Entidad
Responsable  Teléfono  
E-Mail  Móvil  

  2.- Datos de la Prueba
Nombre de la Prueba  
Lugar de Celebración  
Especialidad   Seleccione primero su Club/Entidad
Clase   Seleccione primero su Club/Entidad
Categorías   Para conocer las categorías específicas de esta prueba, debe seleccionar la Especialidad y la Clase
Nº Años Celebrada        Nº de Participantes  
           Indicar tres fechas posibles solicitadas por orden de preferencia
[1] Día     [2] Día     [3] Día 
               ¿Qué desea solicitar?    Copa de Andalucía   Campeonato de Andalucía   Circuito Provincial   Campeonato Provincial
Observaciones 

  3.- Medios Organizativos que se van a utilizar en la prueba
Inclusión del logotipo de la Federación en carteles y otros medios de divulgación.   Metros de vallado antes de meta.       
Programa de carrera con perfil, recorrido, etc.   Metros de vallado después de meta.  
Zona para el jurado técnico (carpas o local).   Torreta o plataforma elevada para árbitros.
Arco o pancarta de meta.   Podium.
     
 
Otros medios que se deseen usar
 

    Firma y Sello del club                                          Fecha de Entrada en Delegación: _________________




    Firmado: ____________________________________________________            Fecha: 04/02/2012

NOTA: La presente solicitud será analizada por la comisión técnica de la Federación Andaluza de Ciclismo, que valorará los condicionantes técnicos e informes anteriores y emitirá su decisión sobre la concesión de la misma.



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